Terapia bez promieniowania w chłoniaku Hodgkina. Na czym polega projekt RAFTING-2019?
Wczesna postać chłoniaka Hodgkina (HL) należy dziś do nowotworów o bardzo dobrym rokowaniu. Coraz częściej kluczowe pytanie nie brzmi więc, czy pacjenta da się wyleczyć, lecz jak zrobić to skutecznie, a jednocześnie możliwie najmniej obciążająco w długiej perspektywie. Właśnie na tę potrzebę odpowiada międzynarodowy projekt RAFTING-2019, realizowany przez Gdański Uniwersytet Medyczny w ramach konkursu Agencji Badań Medycznych na niekomercyjne badania kliniczne.
– Założeniem badania RAFTING była próba identyfikacji pacjentów z wczesną postacią chłoniaka Hodgkina, którzy mogą być leczeni samą chemioterapią i nie wymagają radioterapii – mówi Główny Badacz prof. dr hab. Jan Maciej Zaucha.
– Wiemy, że około 60% pacjentów z wczesnym HL można wyleczyć za pomocą chemioterapii, ale dotąd nie potrafiliśmy precyzyjnie wskazać, którzy to pacjenci.
Odchodząc od schematów „jednakowych dla wszystkich”
Standardowe leczenie wczesnego HL polega na terapii skojarzonej – chemioterapii z radioterapią. Choć skutecznej, promieniowanie wiąże się z ryzykiem późnych powikłań, takich jak choroby sercowo-naczyniowe czy wtórne nowotwory, które mogą ujawnić się wiele lat po zakończeniu leczenia. Projekt RAFTING-2019 proponuje inne podejście: maksymalne wykorzystanie diagnostyki PET/CT do personalizacji terapii, tak aby część pacjentów mogła całkowicie uniknąć radioterapii. Natomiast chorzy wysokiego ryzyka otrzymują standardowe leczenie skojarzone, uzupełnione o immunoterapię.
– Radioterapia jest niezwykle skutecznym sposobem leczenia chłoniaków, ale wiąże się z istotną toksycznością późną – komentuje Główny Badacz. – U wielu pacjentów zmiany napromieniane są w sąsiedztwie narządów takich jak tarczyca, gruczoł piersiowy czy serce, co po latach może skutkować wtórnymi nowotworami lub zdarzeniami sercowo-naczyniowymi.
Jak podkreśla prof. Zaucha, celem badania RAFTING była próba bezpiecznego pominięcia radioterapii u wybranych chorych. – Ma to ogromne znaczenie, ponieważ większość pacjentów z wczesnym HL to osoby młode, a ograniczenie późnych powikłań nawet po 20–30 latach od leczenia realnie poprawia ich jakość życia – dodaje.
Leczenie „szyte na miarę” dzięki PET
Badanie opiera się na ocenie wielkości masy guza w momencie rozpoznania oraz odpowiedzi organizmu na leczenie już na bardzo wczesnym etapie – po dwóch cyklach chemioterapii. Kluczowe znaczenie mają:
- wyjściowa objętość metaboliczna guza (MTV),
- wynik badania PET po dwóch cyklach chemioterapii (interim PET).
Na tej podstawie chorzy są dzieleni na grupy ryzyka. Pacjenci z niskim ryzykiem, mający małą objętość guza (<84 ml) oraz ujemny wynik interim PET, leczeni są samą chemioterapią, bez konieczności stosowania promieniowania. Z kolei pacjenci z wyższym ryzykiem otrzymują leczenie skojarzone, wzbogacone o immunoterapię.
– Badanie PET wykorzystaliśmy w dwojaki sposób: do obliczenia metabolicznej objętości guza oraz do oceny wczesnej odpowiedzi na chemioterapię – wyjaśnia prof. Zaucha.
– Chorzy z niską MTV i negatywnym wczesnym wynikiem PET to pacjenci, którzy mieli bardzo dużą szansę na wyleczenie samą chemioterapią.
Immunoterapia w roli wsparcia
W projekcie oceniana jest skuteczność niwolumabu – przeciwciała monoklonalnego, które „odblokowuje” układ odpornościowy, umożliwiając mu skuteczniejszą walkę z komórkami nowotworowymi. Lek ten jest stosowany w innych wskazaniach onkologicznych, a RAFTING-2019 bada jego rolę we wczesnym chłoniaku Hodgkina jako element terapii dostosowanej do indywidualnego ryzyka pacjenta.
– Pacjenci z dużą metaboliczną objętością guza, mimo standardowego leczenia skojarzonego, w 5–6% przypadków nie odpowiadają na terapię w sposób satysfakcjonujący – mówi Główny Badacz. – Zastosowanie niwolumabu, który blokuje receptor PD-1 na limfocytach T
i przywraca właściwą odpowiedź immunologiczną, może być przełomem w tej trudnej grupie chorych.
Jak podkreśla prof. Zaucha, jest to pierwsze na świecie prospektywne zastosowanie immunoterapii w pierwszej linii leczenia u pacjentów z wczesną postacią HL.
– Jeśli nasza hipoteza się potwierdzi, może to pozwolić uniknąć bardzo intensywnego leczenia drugiej linii i autologicznej transplantacji u części chorych – dodaje.
Biomarker przyszłości: cfDNA
Istotnym, innowacyjnym elementem badania jest także analiza pozakomórkowego nowotworowego DNA (cfDNA) krążącego we krwi. Naukowcy sprawdzają, czy obecność tego biomarkera może pomóc przewidywać ryzyko nawrotu choroby, zwłaszcza u pacjentów
z niskiego ryzyka.
– Badanie wolno krążącego DNA guza jest narzędziem znacznie czulszym niż PET – komentuje prof. Zaucha.
– Zdarza się, że pacjenci z dodatnim wynikiem PET mają jednocześnie ujemny wynik cfDNA
i bardzo dobre rokowania. Jeśli uda się tę metodę wystandaryzować, może stać się rutynowym narzędziem oceny odpowiedzi na leczenie.
Kto może wziąć udział w badaniu?
Do projektu kwalifikowani byli pacjenci w wieku 18–60 lat z wczesną postacią chłoniaka Hodgkina, bez zmian masywnych. Badanie ma charakter wieloośrodkowy
i międzynarodowy, obejmując renomowane ośrodki kliniczne w Europie, co zwiększa jego wiarygodność i potencjalny wpływ na przyszłe standardy leczenia.
– Dla polskich pacjentów oznaczało to dostęp do bardzo zindywidualizowanego
i nowoczesnego leczenia – podkreśla Główny Badacz. – Część chorych mogła być leczona wyłącznie chemioterapią, a pacjenci z czynnikami ryzyka otrzymali terapię obejmującą chemioterapię, radioterapię i immunoterapię.
Kierunek: skutecznie i bezpiecznie
RAFTING-2019 wpisuje się w globalny trend onkologii precyzyjnej – leczenia skutecznego, ale jednocześnie oszczędzającego organizm pacjenta. Jeśli wyniki potwierdzą założenia badania, część chorych na wczesnego HL może w przyszłości być leczona bez ekspozycji na promieniowanie, bez utraty szans na całkowite wyleczenie.
– Korzyści odczuje nie tylko pacjent, ale i system ochrony zdrowia – dodaje prof. Zaucha. – Pacjenci szybciej wracają do pracy, rzadziej doświadczają późnych powikłań, a udział polskich ośrodków w takim badaniu to także ogromny prestiż naukowy dla naszego kraju.